Meddelelse om ophør af forpligtelsen for arbejdsgiveren til betaling af dagpengegodtgørelse for 1. og 2. ledighedsdag ved afskedigelse eller hjemsendelse mv., jf § 84 i lov om arbejdsformidling og arbejdsløshedsforsikring mv.
Benyttes vedrørende dagpengegodtgørelse for 1. og 2. ledighedsdag ved fratræden.
Det er en erklæring som arbejdsgiveren udfylder og som underskrives af både medarbejder og arbejdsgiver.
Blanketten er generel og uden logo.